Feminización de la voz

Feminización de la voz en 4 pasos

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  • La voz tiene un impacto muy importante en su vida social, profesional y personal, llegando incluso a delimitar la frontera entre la aceptación y el rechazo por parte de su entorno.


    Por ello, la pregunta que debe hacerse antes de comenzar el proceso de feminización de la voz es: ¿siento que mi voz refleja mi verdadero yo?


    Lo primero que debemos saber es que la terapia hormonal a base de estrógenos se ha demostrado que tiene muy poco efecto sobre la calidad de la voz. Por lo tanto, para elevar el tono vocal tenemos que actuar sobre la laringe y sobre el comportamiento vocal.


    Aunque es cierto que el mayor grupo de personas que optan por la feminización de la voz es la mujer transgénero, ésta también se puede aplicar a aquellas mujeres que tienen androfonía (voz grave, voz de hombre) debido al consumo excesivo de andrógenos o a distintas enfermedades productoras de testosterona como síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Klinefelter. Actualmente existe una demanda creciente en actores, cantantes, cómicos y otras profesiones del mundo del espectáculo.

  • En un principio se apostó por a terapia vocal (logopedia) como único  y exclusivo método para feminizar la voz. Esto fue así por diferentes motivos:

    • son técnicas inocuas, no invasivas
    • escasa experiencia de las diferentes técnicas quirúrgicas
    • mala reputación “on line” de la cirugía de feminización de la voz exponiendo sólo los malos resultados, probablemente motivado por un interés económico

    Sin embargo, en los últimos años ha habido un cambio sustancial de esta filosofía gracias a los trabajos publicados por diferentes grupos de investigadores como el Dr. Rihkanen en Helsinki (Finlandia), el Dr. Remacle en Bruselas (Bélgica), el Dr. Thomas en Portland (USA), el Dr. Anderson en Toronto (Canadá) y el Dr. Casado en Marbella (España).

    Merced a todos estos clínicos e investigadores se ha llegado a diferentes conclusiones:

    • Actualmente existen diferentes técnicas quirúrgicas para aumentar el tono vocal; unas se hacen mediante abordaje externo cervical y otras mediante abordaje endoscópico (a través de la boca, sin cicatrices externas). Todas ellas aportan unos resultados muy favorables, con un alto grado de satisfacción por parte del paciente y, al mismo tiempo, con escasa posibilidad de complicaciones
    • Como toda actividad quirúrgica no está exenta de riesgos ni de malos resultados fonatorios. Con la experiencia adquirida a lo largo de los años hoy podemos decir que los riesgos se han minimizado hasta cifras anecdóticas. Respecto a los malos resultados, también son muy raros y los que aparecen en la red suelen ser antiguos debido a la poca definición de la técnica quirúrgica. No obstante, ¿qué se puede hacer si tenemos un mal resultado? Ante un mal resultado fonatorio postoperatorio actualmente se puede reintervenir para corregir el defecto de cicatrización y, al mismo tiempo, tener una terapia complementaria vocal (logopedia postoperatoria). No debemos olvidar que en el proceso de feminización de la voz interviene un equipo multidisciplinar en el que colaboran estrechamente el cirujano otorrinolaringólogo y el logopeda especializado.
    • La terapia vocal (logopedia) no es exclusiva de la cirugía sino complementaria e imprescindible después de la misma.
  • Muchas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para aumentar el tono vocal. Todas ellas se basan en tres principios fundamentales:

    1. Incrementar la tensión de las cuerdas vocales
    2. Alterar la consistencia de las cuerdas vocales
    3. Descender la masa de las cuerdas vocales

    Existen muchas técnicas quirúrgicas, cada una con sus ventajas en inconvenientes. Vamos a conocerlas brevemente.

    La más utilizada actualmente es la denominada Glotoplastia de Wendler, a la que nuestro equipo le ha añadido unas modificaciones personales fruto de la experiencia y resultados previos.

  • Clásicamente ha sido la intervención más realizada desde que fue descrita por Isshiki en 1983, posteriormente modificada por Lee (1986) y por Sataloff (1997)

    A través de unas incisión cervical, el cartílago cricoideo es desplazado hacia  atrás y hacia arriba; y el cartílago tiroides, hacia abajo y hacia delante. De esta forma los dos cartílagos se acercan y la tensión de las cuerdas vocales se incrementa. En condiciones normales el tono vocal se mantiene elevado por la contracción del músculo cricotiroideo, y esto es lo que se pretende con esta técnica quirúrgica que, a lo largo de los años se ha ido modificando parcialmente respecto a la original descrita por Isshiki (ver figura 1). 

     

    aproximacion cricotiroidea

    Uno de los inconvenientes que presenta esta cirugía es que el cartílago tiroideo tiende a ser más prominente, lo cual es un carácter sexual secundario propio del sexo masculino. Es por lo que se suele realizar conjuntamente con la condroplastia tiroidea. La Condroplastia Tiroidea es una sencilla técnica quirúrgica en la que a través de una incisión cervical se elimina la prominencia anterior del cartílago tiroides (vulgarmente llamada nuez de  adán).

    Otros de los inconvenientes de esta técnica es que precisa una incisión cervical, con el problema estético que representa (aunque esta misma incisión cervical se puede aprovechar para realizar una Condroplastia Tiroidea) y que los resultados a largo plazo son inconsistentes y contradictorios. Suele producir buenos resultados a corto plazo que se seguirían de un periodo de descenso del tono vocal en los siguientes 6-8 meses. Además, el rango máximo de aumento tonal que se consigue es de una octava o menos y no puede ser realizada en pacientes que tienen osificación de los cartílagos laríngeos.

    Se puede concluir  que la Aproximación Cricotiroidea es una opción viable para aumentar el tono vocal de MFT, pero que produce resultados inciertos a largo plazo.

  • Esta técnica fue desarrollada por Lejeune en 1983 y, posteriormente modificada por Tucker en 1985.

    El procedimiento se realiza bajo anestesia general y consiste en adelantar la comisura anterior mediante la colocación de un splint en el cartílago tiroides. 

    Esta técnica actualmente apenas se usa por el resultado incierto que se obtiene.

  • La longitud de las cuerdas vocales determina el tono vocal; de manera que cuerdas vocales más cortas producen un tono vocal más alto, más agudo.

    Por todo lo anterior es razonable pensar que el tono vocal podría elevarse mediante la creación de una sinequia anterior que acorte la longitud de vibración de las cuerdas vocales.

    Este procedimiento de acortamiento de las cuerdas se puede hacer por distintas vías de abordaje (a través de la boca o endoscópico y por vía externa)

    a) Abordaje endoscópico con sutura vocal

    Descrita por Gross en 1999 basada en trabajos previos similar idea de Wendler en 1989. Se ha popularizado con el nombre de Glotoplastia de Wendler.

    Es la técnica utilizada por nosotros, la desarrollaremos en el capítulo de nuestro método de trabajo

    b) Abordaje endoscópico con inyección cordal

    Técnica muy fácil de realizar propuesta por Anderson en 2007. 

    El objetivo es acortar la longitud de las cuerdas vocales pero, en este caso, sin realizar sutura.  Se realiza inyección en la comisura anterior de 1-2 cc de gel hidroxiapatita cálcica. Con esta inyección se consigue aproximar los bordes libres desepitelizados de ambas cuerdas vocales sin necesidad de sutura.

    Obviamente se requiere un periodo de 2 semanas de reposo absoluto vocal y de ejercicio físico.

    c) Abordaje externo:

    Descrita por Donald en 1982. Pretende conseguir lo mismo que las dos técnicas anteriores pero mediante una amplia incisión cervical y posterior apertura “en libro” del cartílago tiroides.

    feminización de la voz

    Al ser mucho más cruenta que la anterior, precisar incisión cervical y ser potencialmente más iatrogénica, prácticamente no se usa.

     

  • Técnica descrita por Orloff en 2006 bajo el nombre de Laser-Assited Voice  Adjustment (LAVA).

    Consiste en realizar una incisión de cordotomía lateral (a 1-2 mm del borde libre) en la superficie superior de ambas cuerdas vocales, desde el proceso aritenoideo vocal hasta lo más cerca posible de la comisura anterior. Para ello se utiliza láser CO2 o láser diodo. 

    Creemos que puede tener su utilidad en caso de profesionales de la voz como primera cirugía para feminizar su voz

  • Thomas y McMillan han publicado esta técnica denominada feminization laryngoplasty.

    Es una técnica compleja que se realiza mediante incisión cervical cuyo objetivo es disminuir el tracto vocal y mejorar la resonancia femenina. 

    Personalmente creemos que es muy agresiva. El segmento anterior del ala tiroidea, cuerda vocal y banda ventricular es resecado; una nueva comisura anterior y una aproximación cricotiroidea completa la intervención.

  • Nuestro equipo utiliza desde hace 10 años la técnica de Acortamiento de la comisura anterior mediante sutura vocal y por abordaje endoscópica.  Se denomina Glotoplastia de Wendler, pero con modificaciones personales.

    El procedimiento se realiza bajo anestesia general. La endolaringe es expuesta mediante laringoscopia directa. El borde libre y la superficie superior y la inferior del tercio anterior de ambas cuerdas vocales es desepitalizado bien con instrumentos fríos bien con láser. Especial cuidado hay que tener de no lesionar el ligamento vocal. Las dos cuerdas vocales son firmemente suturadas para obtener una nueva V en comisura anterior.  Es muy útil el uso de un especial porta de aguja y de un “empujador de nudos” que nos permita anudar con fuerza las suturas. Nosotros utilizamos una sutura de Vicril 4-0 de 19 mm. de longitud y con un hilo especial de 70 cm. Se realizan dos puntos de sutura que se pueden reforzar mediante fibrina. (Ver figura 8)

    Glotoplastia de wendler
    glotoplastia de wendler

    Nosotros afianzamos los puntos de sutura aplicando sobre los mismos pegamento biológico (cola de fibrina).

    glotoplastia de wendlerPara finalizar la intervención realizamos una cordotomía longitudinal (desde la comisura anterior hasta el proceso aritenoideo) bien con laser diodo o con bisturí de electrocoagulación, similar a la técnica introducida por Orloff (que comentaremos posteriormente), pero con la incisión más profunda, hasta el nivel del músculo tiroaritenoideo. El objetivo de esta cordotomía es doble; por un lado, disminuir la tensión de la mucosa vocal suturada para permitir un pegado de los bordes de la misma más rápido; y por otro, al cicatrizar la incisión realizada se incrementará la rigidez  de la cuerda vocal.

    Un reposo absoluto vocal de 10 días es necesario. Siendo este periodo totalmente empírico, para evitar la dehiscencia de las suturas. El tratamiento postoperatorio consiste en una cobertura antibiótica durante 1 semana, corticoides inhalados durante 1 semana e inhibidores de la bomba de protones durante 6 semanas.

    Mediante está técnica las cuerdas vocales son acortadas y la masa de vibración de las mismas es reducida.

    Tiene el inconveniente que se actúa sobre la misma cuerda vocal alterándose la integridad y la superficie de vibración de la misma, por lo que requiere ser muy preciso y conservador.

    Tiene la ventaja de evitar la realización de incisión en el cuello y buenos resultados a largo plazo (demostrados por un trabajo recientemente publicado por Remacle-2011; Casado 2016). Es por esto por lo que probablemente, en la actualidad, sea la técnica para aumentar el tono vocal más utilizada.

    Los videos 1, 2 y 3 muestran los pasos del procedimiento quirúrgico:

Glotoplastia de Wendler

Glotoplastia de Wendler modificada I

Glotoplastia de Wendler modificada II

Glotoplastia de Wendler modificada III

  • La percepción de la voz como masculina o femenina depende de la frecuencia fundamental hablada pero, aunque es el factor más importante, también intervienen otros aspectos del lenguaje como la entonación, la resonancia vocal, las articulaciones laríngeas, la respiración vocal, la modulación etc; es decir para conseguir una voz más femenina debemos actuar sobre la frecuencia o el tono vocal y también sobre el comportamiento vocal.

    Para aumentar el tono vocal utilizamos la técnica quirúrgica denominada Glotoplastia de Wendler con modificaciones personales o bien técnica de laser vocal.

    Para cambiar el comportamiento, el gesto vocal utilizamos la terapia vocal (logopedia).

    Por esto nuestro método consiste en la unión de cirugía más logopedia postoperatoria.

    No obstante, pueden acudir a nuestra clínica mujeres transgénero que, una vez le hemos realizado los diferentes estudios laringoscópicos, logopédicos y acústicos, tienen un tono vocal lo suficientemente alto como para no ser susceptibles de ningún tipo de cirugía.

  • La logopedia o terapia vocal en este caso consiste en, mediante ejercicios, cambiar el gesto vocal, el comportamiento vocal actuando sobre la entonación, la modulación, la respiración, etc. 

    Casi todas las mujeres transgénero que acuden a nuestra clínica han tenido sesiones de logopedia en las que han aprendido a alterar diariamente su tono vocal y en muchas ocasiones se han sentido avergonzadas o frustradas si su voz vuelve al tono original a causa de la propia fatiga vocal o durante reacciones fisiológicamente humanas tales como la risa, la tos, el bostezo, el estornudo, el grito, el aclaramiento faríngeo, etc.

    En una revisión bibliográfica realizada sobre la feminización de la voz mediante tratamiento logopédico (terapia vocal) se puede concluir que no existe consenso ni sobre el tipo de tratamiento, duración y efectividad del mismo. 

    Creemos que lo ideal, después de todo el proceso de transición que han recorrido estas mujeres, sería que su voz tuviera, de manera natural, un tono vocal alto sin tener que pensar en como hacerlo más femenino en cada fonación, sin tener que estar imitándolo permanentemente. Una vez que la laringe de la mujer transgénero se ha transformado, mediante cirugía, en una laringe femenina, y consecuentemente, el tono vocal se ha elevado, la terapia vocal afianzará este cambio definitivo si tener que preocuparse o concentrarse antes de cada fonación.

  • El profesional de la salud debe conocer que la voz puede ser mejorada para que sea más acorde al aspecto físico de la persona.

     Si la demanda es para conseguir una voz más grave, más masculina, (masculinización de la voz) esto se puede conseguir mediante terapia hormonal (realizado por un endocrinólogo especializado) y, si no se consigue, se pueden realizar técnicas quirúrgicas apropiadas para ello.

     Si lo que se desea es una voz más aguda, más femenina, (feminización de la voz) en este caso se debe remitir a un equipo multidisciplinar especializado (formado por un cirujano otorrinolaringólogo y un logopeda) que decidirá, previos estudios laringoscópicos y acústicos, si se puede conseguir mediante terapia vocal (logopedia), en los casos en los que la paciente tenga un tono vocal suficientemente alto, o mediante tratamiento quirúrgico más logopedia postoperatoria (que es lo más recomendado en la actualidad).

    Creemos que lo ideal, después de todo el proceso de transición que han recorrido estas mujeres, sería que su voz tuviera, de manera natural, un tono vocal alto sin tener que pensar en como hacerlo más femenino en cada fonación, sin tener que estar imitándolo permanentemente. Una vez que la laringe de la mujer transgénero se ha transformado, mediante cirugía, en una laringe femenina, y consecuentemente, el tono vocal se ha elevado, la terapia vocal afianzará este cambio definitivo si tener que preocuparse o concentrarse antes de cada fonación.

    Todas las técnicas quirúrgicas tienes sus ventajas e inconvenientes; el objetivo que persiguen es una voz más confortable, estable y fácil de controlar. La satisfacción del paciente en la evaluación de los resultados no es suficiente y debería ser usado en combinación de criterios objetivos (análisis acústico y espectrográfico de la voz).

    Por nuestra experiencia y resultados favorables, nosotros realizamos una glotoplastia de Wendler, con modificaciones personales

    Por todo ello concluimos que la cirugía de las cuerdas vocales es sólo una parte de la feminización de la voz en transexuales y que la terapia vocal debe ser añadida para modificar el comportamiento vocal. Es decir CIRUGIA + LOGOPEDIA POSTOPERATORIA

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RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE FEMINIZACIÓN DE LA VOZ

Escucha la voz antes de la cirugía de Feminización de la Voz

 

 

Escucha la voz después de la cirugía de Feminización de la Voz

TESTIMONIO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE FEMINIZACIÓN DE LA VOZ

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