CONCEPTO Y SINONIMIAS

Las Disfonías funcionales complicadas se definen como alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso.

En efecto, en estos trastornos vocales prácticamente siempre está involucrado el factor funcional; aunque en el algunos casos se puede añadir la participación del reflujo gastroesofágico y la intoxicación tabáquica.

Se puede encontrar a este grupo de enfermedades con oras denominaciones como Laringopatías Disfuncionales, Disfonías Orgánicas Adquiridas (para diferenciarlas de las congénitas, que se tratarán en el siguiente capítulo).

Incluye las siguientes patologías de la voz:

  1. Lesiones nodulares
  2. Pólipo vocal
  3. Edema de Reinke
  4. Quiste mucoso de retención
  5. Hemorragia de cuerda vocal
  6. Úlcera y granuloma de contacto

 

I.- LESIONES NODULARES

I.A.- NÓDULOS VOCALES

1-. CONCEPTO

Son lesiones de pequeño tamaño, de coloración transparente, sonrosada o blanquecina, situadas en la unión del tercio medio con el tercio anterior de las cuerdas vocales (CCVV), que es el área de mayor impacto durante la fonación, área de mayor capacidad vibrátil de las cuerdas vocales (ver figura 1). Los nódulos aparecen en la mitad de la parte membranosa de las CCVV, es decir, allí donde el efecto Bernouilli es más intenso; es conocida como “striking zone”. En el caso de los niños, la porción membranosa no ocupa más que la mitad de la cuerda vocal (CV), por este hecho, la mitad de la parte vibrante, es decir el punto nodular, es más anterior que en el caso del adulto; se sitúa en la unión del cuarto anterior y los tres cuartos posteriores.

Suelen ser bilaterales y simétricos, de ahí la denominación de “kissing nodules” (ingles) o “nodules bis-a-bis” (frances).

 

nodulos vocales figura1

figura1

 

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Según diversos autores, constituyen la lesión benigna más frecuente de la laringe.

Los nódulos vocales son lesiones que predominan en mujeres debido a que las CCVV  son  más cortas que en el varón y ondulan con más frecuencia (voz aguda); con una mayor incidencia en la segunda década de la vida. Cuando aparecen en la infancia, prevalecen en varones, probablemente por que los niños son más ruidosos que las niñas. Pero puesto que los cartílagos y los músculos se refuerzan durante la muda vocal, las CCVV de los jóvenes varones sufren una reabsorción de las lesiones nodulares. La llegada de las hormonas masculinas, anabolizantes conlleva un efecto de reorganización importante del conjunto de las capas celulares de las CCVV. En adelante las laringes de los adolescentes y adultos  masculinos ofrecerán una resistencia mucho mejor al maltrato vocal habitual. Por estos algunos autores franceses utilizan este aforismo: “ los nódulos no tienen masculino ni singular”.

Son las lesiones con mayor prevalencia entre los profesionales de la voz. Se ha podido comprobar que los pacientes con nódulos hablan tres veces más que el promedio (102 minutos por día) y la mitad del tiempo a intensidad elevada (por encima de los 80 dB)

A menudo existe un temperamento nervioso o tendencia a la ansiedad.

3.- ETIOLOGÍA

Los nódulos son las lesiones cuya etiología traumática-fonatoria es más clara.

El primer autor que elaboró una explicación válida especto a la formación del nódulo fue Tarneaud, quien afirma que para que se forma un  nódulo se precisa, por un lado, de un funcionamiento hipotónico de las CCVV y, por otro, un excesivo débito de aire. En efecto, es necesario que las cuerdas vocales floten de alguna forma en una corriente de aire demasiado importante. Debido al excesivo flujo de aire, la zona musculomembrabosa (los dos tercios anteriores) de las CCVV hipotónicas adquiere un aspecto arqueado de convexidad superior, y precisamente es en la cúspide de esta convexidad donde se produce el impacto más potente cada vez que se juntas las CCVV. La repetición de este impacto en cada ciclo vibratorio es la responsable del engrasamiento del epitelio cordal en el exacto punto que corresponde a la unión entre el tercio anterior y el tercio medio del borde libre de la cuerda vocal.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal es la disfonía.

Durante la voz conversacional es frecuente el carácter cascado del timbre vocal. Se observa a menudo un ritmo jadeante de la palabra, tanto más espectacular cuánto más elevada se realizan las tomas inspiratorias, con la ayuda de los músculos inspiratorios accesorios. El paciente se puede quejar de signos subjetivos: hipersecrección, carraspeo, picazón y molestias faríngeas.

En la voz proyectada suele aparecer una mejoría paradójica del timbre, aunque a costa de un intenso comportamiento de sobreesfuerzo y la puesta en tensión de los músculos del cuello. Se pone en evidencia la contracción de la pared cervical, el dibujo de los músculos bajo la piel y la ingurgitación yugular.

Suele haber alteración de la voz cantada, sobre todo con pérdida de los agudos, apreciándose a veces una diplofonía que proporciona a la voz un carácter bitonal.

5.- ANATOMÍA PATOLÓGICA

Histológicamente el nódulo se presenta como un engrosamiento del epitelio malpighiano poliestratificado cuya superficie evoluciona hacia la queratinzación. El corion suele ser normal.

6.- DIAGNÓSTICO

Existe una valoración subjetiva negativa de la voz por parte del propio paciente lo cual se traduce en un descenso del Voice Handicap Index.

En la exploración perceptual  se suele apreciar un aumento de la puntuación del componente R (casi siempre 2 ó 3) y S, teniendo un timbre rasposo y áspero.

En la exploración aerodinámica es frecuente un descenso de TMF y del Índice s/z.

En el análisis acústico se aprecia un descenso de la frecuencia fundamental, la intensidad aumenta a menudo, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso sacudir fuertemente el vibrador para que suene, pero vuelve a caer muy rápido.

Sin lugar a dudas la principal herramienta diagnóstica es la estroboscopia laríngea cuyos resultados son los siguientes: onda mucosa suele ser normal en el caso de nódulos agudos (edematosos) mientras que esto no sucede en los nódulos crónicos en los que la oda mucosa está reducida. Onda mucosa simétrica y periódica. Es característico el hiato glótico con un defecto de cierre anterior y posterior, llamado en reloj de arena (Hourgkass para la lengua inglesa)

7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Perla mucosa: las secreciones mucosas puede acumularse en el punto nodular; para evitar esta confusión basta con solicitar el paciente que tosa o que carraspee durante algunos segundos.

- Pseudonódulos posteriores: corresponde a unas tumefacciones de la mucosa de las cuerdas vocales que aparecen en la unión del tercio medio con al posterior de los pacientes con disfonía funcional hipotónica. Son el resultado de una tensión deficiente de la cuerda voca, acompañada por una rotación interna de la apófosis vocal de los aritenoides. La localización posterior sirve para la diferenciación ya que nódulos posteriores no existen.

- Quiste de cuerda vocal: es una pequeña masa localizada en la profundidad de la cuerda vocal. La exploración estroboscópica facilita la diferenciación entre el nódulo, que impresiona como una lesión superficial, y el quiste, inserto en la cuerda vocal.

8.- EVOLUCIÓN

El nódulo vocal, sobre todo el reciente, puede desaparecer por completo al cesar el sobreesfuerzo vocal por influencia  de un cambio en las condiciones de utilización de la voz o merced a la reeducación vocal. A veces la desaparición del nódulo es muy rápida.

En el caso de los niños suelen desaparecer con la pubertad.

Cuando no se modifican las condiciones de emisión vocal, el nódulo tiende a aumentar de tamaño  y a evolucionar a la forma fibrosa. Este nódulo fibroso y antiguo difícilmente es reversible.

En algunos pacientes, sobre todo en profesionales de la voz ocurre que se acostumbran, se adaptan a su alteración vocal, de manera que el nuevo timbre vocal “anormal, fruto del sobreesfuerzo” representa para él un elemento positivo produciendo un efecto de voz “cascada”, “rasgada” que gusta mucho en álgunos géneros musicales como puede ser el flamenco.

9.- TRATAMIENTO

En paciente pediátrico el tratamiento debe ser conservador mediante normas y medidas de higiene vocal, pudiendo encontrar remisiones completas así como fracasos terapeuticos. En niños mayores se puede utilizar la rehabilitación logopédica, con resultados también variables. La fonocirugía sólo debe ser utilizada tras el fracaso de las medidas higiénico-conductuales anteriormente expuestas y no se recomienda realizarla antes de la pubertad. Recientemente este axioma se esta cuestionando ya que Hirano ha mostrado que el ligamento vocal no empieza a desarrollarse hasta aproximadamente los 6-8 años de edad; uno puede suponer entonces, que el riesgo de cicatriz y de disfonía permanente podría ser menor si la cirugía se realiza previa a esta edad; sin embargo, actualmente esto dede ser considerado mera especulación.

En el caso del paciente adulto el tratamiento inicial del nódulo vocal son las medidas de higiene vocal junto con rehabilitación logopédica, cuyo objetivo fundamental es erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo.

En el caso de una lesión antigua, fibrosa, confirmada por la rigidez de la onda mucosa con la estroboscopia, con mal resultado tras rehabilitación logopédica y con gran repersución vocal para el paciente se puede optar por la fonomicrocirugía (presión- estiramiento + sección).

Insistimos en la importancia del reposo vocal durante 4-5 días, la voz cuchicheada supone un sobreesfuerzo  sobre la musculatura laríngea y extralaríngea, por lo que debe de evitarse. También hay que evitar la tos, los carraspeos, la risa, los gemidos, el llanto. Es bueno prescribir en este periodo un débil antiinflamatorio, un antitusígeno y, eventualmente un ansiolítico y recomendar la calma, el alejamiento de los niños, la ausencia de visitas, de llamadas por teléfono….

Asimismo  se aconseja tratamiento logopédico postoperatorio, ya que debe conseguirse la modificación del hábito vocal para evitar la reaparición de la lesión.

El pronóstico es excelente

I.B.- PSEUDOQUISTE SEROSO

seudoquiste seroso figura 2

figura 2

Lesión de la mucosa de la cuerda vocal constituida por una tumefacción translúcida, edematosa que se sitúaa por lo general en el punto nodular (ver figura 2). Descrita por Cornut y Bouchayer en 1983, aparece al igual que el nódulo en personas expuestas a esfuerzos vocales; pero parece ser consecutiva a un sobreesfuerzo más importante y más limitado en el tiempo.

 

 

Lamentamos el término de pseudoquiste que se da a esta lesión nodular porque evoca un quiste, patología a considerar de forma bien diferente, como veremos.

El la exploración laringoscópica aparece como una burbuja edematosa de diverso tamaño, normalmente unilateral, en el borde libre de la cuerda vocal; la estroboscopia objetiva le carácter superficial de la lesión.

El tratamiento es quirúrgico y reeducativo.

I.C.- EDEMA FUSIFORME

Lesión, descrita en 1977 también por Cornut y Bouchayer, que se define como una tumefacción unilateral  que abarca la totalidad  de la cuerda vocal, sería como un pseudoquiste seroso más grande (ver figura 3).

edema fusiforme figura 3

figura 3

La exploración estroboscópica permite apreciar el aspecto edematoso y superficial de la lesión.

El tratamiento aúna reeducación vocal y cirugía. En todas las lesiones nodulares la finalidad del tratamiento  es la de descondicionar el sobreesfuerzo y regularizar el borde libre de las CCVV quirúrgicamente.

II.- PÓLIPO VOCAL

1-. CONCEPTO

El pólipo vocal es una lesión que aparece, generalmente de modo unilateral, en el centro vibrátil de la cuerda vocal, aunque en ocasiones se localizan muy próximos a la comisura anterior.

Su aspecto puede ser muy variable.

1.-Según la forma como se implante en la cuerda vocal, puede ser:

  • Pediculado: presenta un pedículo más o menos grueso por el que se une a la CV. A veces, por este motivo, según los movimientos fonatorios o respiratorios el polipo se puede situar en posición supra o infraglótica, se habla entonces de pólipo en Badajo o batiente de campana.
  • Sesil: el pólipo está unido ala CV mediante una base de implantación amplia.
polipo vocal figura5

figura 5

2.-Según el color pueden ser:

  • Angiomatoso: es el más frecuente, de color rojo vivo
  • Edematoso: color pálido, grisaceo. Este a veces adquiere una forma bilobulada o polilobulada.

Según el tamaño pueden ser: desde la cabeza de un alfiler hasta el de un guisante, pudiendo a veces obstaculizar el flujo respiratorio.

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Son las lesiones más frecuentes en las series quirúrgicas.

Predominan en varones, siendo su máxima incidencia entre los 30 y 50 años. Es importante tener en cuenta que cuando aparece en mujeres suele llevar asociado a una lesión congénita (sulcus, vergeture, quiste,etc) en la cuerda vocal contralateral, a este pólipo se le llama pólipo centinela.

Como curiosidad podemos comentar que se ha visto que es más frecuente en profesiones de responsabilidad, y en lo que se refiere  a los docentes, se observa claramente una mayor incidencia de pólipos en profesores que en maestros.

Debe mencionarse también la participación como factores favorecedores del tabaco y de infecciones ORL.

Al igual que el nódulo, son frecuentes en el temperamento nervioso y tendente a la ansiedad.

3.- ETIOLOGÍA

Son lesiones asociadas a la combinación del abuso vocal crónico y hábito tabáquico, presente casi en el 80% de los pacientes. En algunos casos existen antecedentes de hematoma de las CCVV, pudiendo considerarse entonces como una organización del mismo.

Con relación al nódulo, cabe plantearse razonablemente la hipótesis de que el pólipo corresponde a un esfuerzo vocal más violento y más limitado en el tiempo. Lo que si está claro es que para la aparición de un pólipo es necesario un gran esfuerzo vocal con una elevada presión subglótica. Por esto se ha visto que es relativamente frecuente en algunas personas que realizan estos esfuerzos llegando a involucrar a la función esfinteriana laríngea como en levantamiento de pesos, tocar algunos instrumentos de  viento, etc.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sintomatología más frecuente es la disfonía crónica (presente en más del 80% de los pacientes), asociado a sensación de garraspera. El pólipo en badajo de campana produce una disfonía intermitente, según donde se localice el pólipo pediculado.

Si el pólipo es de gran tamaño puede ocasional dificultad respiratoria y disnea.

5.- ANATOMÍA PATOLÓGICA

Microscópicamente no existen características histológicas claras que  permitan diferenciar los pólipos de los nódulos.

Existe una clasificación histológica propuesta por Kleinsasser; distingue tres tipos:

  • Pólipo gelatinoso: formado por masas gelatinosas y mucosas en el seno de una conjuntivo laxo, en el que predomina el componente edematoso.
  • Pólipo fibroso: con un núcleo conjuntivo rico en fibras y células. Probablemente representa un envejecimiento del pólipo adematoso.
  • Pólipo telangiectásico: predomina  el componente vascular.

6.- DIAGNÓSTICO

Lesión que fácilmente se aprecia en la laringoscopia.

A la estroboscopia se objetiva una onda mucosa intacta o ausente (según el tamaño del pólipo y el componente fibroso), clara asimetría en la vibración del CCVV; onda periódica; el hiato glótico es irregular (asymmetric hourglass) por la impronta de la lesión en el borde libre de una CV.

Las características acústicas, preceptúales y aerodinámicas son muy similares a la de las lesiones nodulares

7.- TRATAMIENTO

Se basa en la extirpación quirúrgica del pólipo y en la reeducación vocal, que será pre y postoperatporia. Si el pólipo no es extirpado o se demora en exceso la operación puede producir lesiones de contacto en la cuerda vocal contralateral, es lo que llamamos “sulcus adquirido”.

La cirugía será siempre bajo anestesia general y mediante microcirugía laríngea instrumental (presión-tracción y sección). Se debe tener especial cuidado en no dañar la comisura anterior por el alto riesgo de cicatriz avibrátil postoperatoria. Nosotros no aconsejamos el láser por el riesgo de lesión cicatricial de cuerda vocal sana por termocoagulación.

Después de la intervención se realizará un reposo vocal absoluto de 4 días, y luego una reposo relativo de 8 días, recomendándose moderación vocal durante al menos 3-4 semanas

III.- EDEMA DE REINKE

edema de reinke figura 6

figura 6

1-. CONCEPTO

Se define como una tumoración sésil de las cuerdas vocales, la mayoría de las veces  bilateral, llena de un contenido gelatinoso en la capa superficial de la lámina propia (que se ha llamado espacio de Reinke) que origina una disfonía intensa y una mala calidad de voz (ver figura 6)

El espacio de Reinke está limitado anteriormente por el ligamento de Broyle, posteriormente por la mácula flava posterior muy próxima al cartílago aritenoides y es superficial al ligamento vocal (que lo forma la capa intermedia y profunda de la lámina propia).

Recibe distintos nombres como Laringitis crónica hipertrófica edematosa, pseusomixoma, corditis polipoidea, degeneración polipoide, poliposis laríngea. Pero prevalece el término Edema de Reinke introducido por Hajek en 1926 .

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Predomina en mujeres, entre los 40 y 60 años.

3.- ETIOLOGÍA

La lesión va asociada al abuso vocal y a un gran consumo de tabaco.

Se ha descrito la aparición de edema de Reinke como un signo precoz de hipotiroidismo, sin embargo no se ha demostrado una mayor incidencia de esta lesión en hipotiroideos que en la población general.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal es una disfonía progresiva e insidiosa. Es muy característico el hecho de que a la mujeres por teléfono las confundan con un hombre debido a que su timbre vocal se hace claramente más grave. En el caso de los hombres, no les produce desagrado que la voz sea más grave pero si la fatiga y la falta de potencia de la voz. En los dos sexos la voz suele estar peor por la mañana.

Cuando el edema es muy extenso puede aparecer disnea así como estridor inspiratorio.

5.- ANATOMÍA PATOLÓGICA

Esta lesión se localiza característicamente en la capa superficial de la lámina propia o espacio de Reinke.

A diferencia de los nódulos en el que se observa un incremento de la cantidad de fibronectina en la capa superficial de la lámina propia, en el edema de Reinke la cantidad de fibronectina es menor incluso que en las cuerdas vocales normales.

El epitelio de la cuerda vocal no presenta alteraciones, aunque a veces se observa una ligera paraqueratosis.

6.- DIAGNÓSTICO

En la exploración laringoscópica se muestra un edema de las CCVV que normalmente respeta tanto la comisura anterior como la apófisis vocal de los aritenoides.

A la estroboscopia se aprecia una onda mucosa aumentada; el grado de simetría y de periodicidad depende de la extensión del edema de Reinke; el cierro glótico es completo.

Yonekawa en 1998 describe tres grado de edema de Reinke:

Grado 1: afecta a comisura anterior en abducción.

Grado 2: hay contacto de los 2/3 anteriores de las CCVV en abducción.

Grado 3: contacto de la totalidad de la CV.

Acústicamente la frecuencia fundamental es menor de lo normal, con un aumento del jitter y shimmer y el rango dinámico está significativamente disminuido.

Hay que tener en cuenta que a veces el edema de Reinke es unilateral; creemos que este caso requiere un atención especial ya que se he detectado ocasionalmente degeneración maligna. En experiencia de reconocidos autores como Sataloff y Koufman el edema de Reinke unilateral suele ser debido a la hipertrofia compensadora tras una parálisis/paresia de una cuerda vocal, con frecuente afectación del nervio laríngeo superior.

7.- TRATAMIENTO

El edema de Reinke suele mejorar de forma espectacular si se evitan los factores irritantes y si se lleva a cabo un programa adecuado de rehabilitación logopédica, por lo tanto hay que insistir en el paciente para que evita el hábito tabáquico.

Si a pesar de esto, la calidad de la voz es mala se optará por la fonomicrocirugía: cordotomía lateral, aspiración de contenido gelatinoso y exéresis de mucosa redundante. En la cirugía hay que insistir en estos aspectos:

-         no hay ningún problema en intervenir las dos CCVV a la vez siempre que no se manipule la comisura anterior.

-         no pretender conseguir la perfección anatómica postquirúrgica, es la causa más frecuente de cicatriz vocal.

Se aconseja reposo absoluto de voz entre 6-8 días así como logopedia postoperatoria.

IV.- QUISTE MUCOSO DE RETENCIÓN

1-. CONCEPTO

quiste mucoso figura 7

figura 7

Tumefacción de la cuerda vocal como resultado de la acumulación de secreción mucoide debido a la obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa.

Son lesiones, generalmente unilaterales y de superficie lisa, descrita como  una sobreelevación. Suelen asentar en la vertiente superior o subglótica de las CCVV, que es el lugar de asiento de glándulas mucosas. La mucosa que recubre los quistes suele estar adelgazada, presentando cierto grado de transparencia y su contenido es, en muchas ocasiones, fluido y de color amarillento (ver Figura 7).

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Son de ligero predominio en mujeres.

Representan aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta de voz.

3.- ETIOLOGÍA

La retención de la secreción por un bloqueo de un conducto excretor de una glándula mucosa debido a un cuadro inflamatorio es la causa de esta lesión.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La cínica predominante es la disfonía crónica con especial fatigabilidad de la voz que se traduce en un descenso de la calidad del timbre vocal.

5.- DIAGNÓSTICO

Durante la exploración estroboscópica se observa una vibración asimétrica en las CCVV, a veces a periódica. La progresión de  la onda mucosa se encuentra reducida en la cuerda afecta y no se suele observar en el lugar de asiento del quiste debido a que existe una fijación del plano de cobertura. El cierre glótico será completo o incompleto según si impronta o no en el borde libre de la CV.

6.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A veces, una reacción inflamatoria de la mucosa de la cuerda vocal oculta el aspecto quístico y puede inducir a confusión con una lesión nodular. En este caso la estroboscopia puede dirimir el problema: el quiste aparece claramente como una masa inserta en la CV que obstaculiza la vibración de la onda mucosa.

7.- TRATAMIENTO

El tratamiento es microquirúrgico y consiste en extraer el quiste tras realización de una cordotomía (en este caso medial, es decir, próxima al borde libre de la CV). Es frecuente que durante la intervención se rompa el quiste, lo que hace necesario realizar una minuciosa limpieza de la bolsa quística para impedir que queden restos en la pared, susceptibles de originar una recidiva.

Por supuesto antes y después del acto quirúrgico se efectuará una reeducación vocal para disminuir el comportamiento de sobreesfuerzo vocal asociado.

 

V.- HEMORRAGIA DE CUERDA VOCAL

 

hematoma vocal figura 8

figura 8

1-. CONCEPTO

Son  lesiones agudas uni o bilaterales que aparecen tras un sangrado procedente de los vasos subepiteliales de la cuerda vocal; el acúmulo de sangre se produce, por tanto, en la capa superficial de la lámina propia (ver Figura 8).

 

quistes figura 9

figura 9

La recurrencia de hematomas de la cuerda vocal puede llevar a la aparición de quistes hemorrágicos (ver Figura 9).

Si se añade una rotura muscular que afecta al músculo tiroaritenoideo se habla de Latigazo laríngeo. Es término lo propuso Moure en 1889 al observar una hemorragia  de una cuerda vocal de un cantante lírico en el momento de efectuar un intenso esfuerzo vocal (el célebre “ seguidme” del papel de Arnold en el Guillermo Tell de Rossini), hemorragia que atribuyó a la rotura muscular.

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Representa el 4.6 % de los pacientes de una consulta de voz.

Predomina en el sexo femenino.

3.- ETIOLOGÍA

Las causa más frecuentes de esta lesión son:

- abuso intenso de la voz ( por esto es mucho más frecuente en profesionales de la voz como cantantes líricos, actores con un papel especialmente violento; tras discusiones, altercados, gritos prolongados, chillidos de pánico,etc)

- situaciones de aumento de la fragilidad capilar.

- trastornos de la coagulación.

- traumatismo externo o interno de la laringe.

Una asociación muy conocida es la aparición de un hematoma de una cuerda vocal en mujeres que usan salicilatos durante la menstruación. Nos parece de gran interés comentar la influencia de los factores hormonales en el desarrollo de una hemorragia de cuerda vocal; así los cambios hormonales premenstruales han sido asociado al aumento de riesgo de padecer este trastorno vocal, parece ser debido al incremento de la fragilidad capilar. Algunos autores han observado un 42% de incidencia de ronquera y hemorragia de cuerda vocal en cantantes de ópera en esta fase del ciclo menstrual.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La disfonía de presentación aguda es el síntoma más frecuente; esta presentación aguda es debida a la disección hemática del plano submucoso alterando la capacidad vibrátil de la CV. Sin embargo muchos pacientes notan el progresivo desarrollo de ronquera, fatiga vocal o cambios muy sutiles como la pérdida de registro de  agudos.

Debe considerarse una urgencia laringológica en profesionales de la voz.

5.- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hemorragia/hematoma de cuerda vocal, sobre todo en los casos leves, requiere un alto índice de sospecha.

A la laringoscopia se observa una lesión fusiforme no muy sobreelevada localizada en la vertiente superior de la CV. Presenta una coloración roja viva en la fase aguda y evolutivamente adopta una coloración acorde a la fase de resolución de la colección hemática.

Mediante el uso de la luz estroboscópica se observa un enlentecimiento de la onda mucosa sugestiva de cierta rigidez de la cuerda vocal así como una asimetría de la misma.

6.- TRATAMIENTO

El hematoma suele resolverse espontáneamente en un plazo aproximado de 6 semanas. Se aconseja reposo vocal absoluto durante 1 semana seguido de reposo vocal relativo el menos entre 3 y  6 semanas.

En caso de que existen factores predisponentes deben ser corregidos específicamente.

Algunos autores ante la posibilidad de que el hematoma se organice y provoque una fijación cicatricial del epitelio, proponen la realización de una cordotomía en la cara superior de la cuerda vocal y aspiración del contenido hemático. En este caso puede ser útil el láser CO2 por el efecto de cauterización que produce, aunque por el riesgo de lesiones térmicas mucho prefieren microinstrumentos fríos. Para evitar la transferencia de calor a la capa intermedia y profunda de la lámina propia se aconseja hacer incidir el haz del láser tangencialmente al vaso sanguíneo.

 

El desarrollo de una hemorragia/hematoma de CV en un profesional de la voz puede ser potencialmente desastroso. No sólo por la disfonía que puede durar semanas o más, sino por el cambio permanente de voz que puede causar. Con un diagnóstico temprano, un reposo vocal absoluto y un seguimiento tras una apropiada rehabilitación vocal y de técnica de canto la restitución total de la voz se consigue en la mayoría de los casos.

 

VI.- GRANULOMA Y ÚLCERA DE ARITENOIDES

granuloma figura 10

figura 10

1-. CONCEPTO

Lesión sobreelevada o de aspecto superficial ulcerado  que afecta a una o ambas cuerdas vocales y que asiente sobre la apófisis vocal del aritenoides (ver figura 10). Virchow en 1887 la denominó paquidermia laríngea.

 

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Predomina en el sexo masculino, entre la tercera y sexta década de la vida.

3.- ETIOLOGÍA

Tradicionalmente se ha considerado como factor etiológico más importante el abuso de voz unido a la hiperfunción, caracterizado por el ataque explosivo de la voz.

En el momento actual se considera que existe un factor subyacente de máxima importancia, el reflujo gastroesofágico.

En  muchos pacientes existe un perfil psicológico caracterizado por una gran tensión emocional, personalidad agresiva, introversión y tendencia a la depresión.

4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas principales son fatiga vocal (fonastenia), necesidad de aclarar la voz mediante tos o carraspeo frecuentes.

5.- DIAGNÓSTICO

Durante la exploración laringoscópica se observa imagen de pérdida de sustancia en la mucosa a nivel de apófisis vocal de aritenoides, que se extiende, a veces, hacia la cara interna del mismo. En ocasiones se forma una formación granulomatosa en esta localización. Generalmente se observa un defecto de cierre glótico posterior. No es infrecuente observar la bilobulación del granuloma, debido a la impronta que genera la apófisis vocal opuesta  durante el cierre glótico.

A la estroboscopia no se aprecia alteración de la onda mucosa, ya que generalmente las CCVV no se encuentran afectas.

Acústicamente la voz se caracteriza por una frecuencia fundamental baja en ocasiones.

 

6.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El aspecto de la lesión debe hacernos plantear el diagnóstico diferencial con la Tuberculosis laríngea y carcinoma laríngeo.

Además existen tres tipos de lesiones granulomatosas:

  • granuloma postintubación: asiente sobre la cara interna de las apófisis vocales de los aritenoides, suelen ser bilaterales, de color blanquecino o sonrosado y de aspecto friable. Son producidas por la necrosis e infección sobreañadida provocada por la presencia prolongada y decúbito de un tubo endotraqueal. Suele ser más frecuente en el caso de tubos de tamaño mayor al adecuado, al mantenerlos más tiempo y en el caso de tubos con inadecuada fijación y con movilidad excesiva. Ocurren entre el 0,5 y 1% de las intubaciones endotraqueales
  • Granuloma postquirúrgico: Lesión de aspecto esférico que puede asentar en cualquier área de la laringe en el que se haya producido una lesión tisular quirúrgica importante. Se produce por una cicatrización por segunda intención, en ocasiones por infección del lecho quirúrgico. Es relativamente frecuente después de una cordectomía convencional, sobre todo si se deja músculo expuesto.
  • Granuloma postinyección: Lesión en el cuerda vocal que se produce en el lugar donde se ha realizado una inyección de material exógeno, particularmente frecuentes en el caso del teflón. Corresponde con una reacción inflamatoria tipo cuerpo extraño. Aparece en el 2-3% de los pacientes sometidos a la inyección de teflón.

7.- TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal inicial, rehabilitación logopédica y tratamiento antirreflujo.

En los casos rebeldes al tratamiento conservador se podrá optar por la microcirugía convencional o mediante láser (ya que la lesión no afecta al borde vibratorio de la cuerda vocal y suele ser muy friable).

Ocasionalmente hay pacientes con granulomas recurrentes a pesar del control del RGE, de la extirpación quirúrgica  y de la terapia vocal. En estos casos, realmente poco frecuentes, Sataloff propone como opción terapeútica la inyección de toxina botulínica en el músculo Cricoaritenoidea Lateral (CAL). Si se observa la laringe mediante estroboscopia de alta velocidad se puede observar como existe un contacto inicial durante la fonación cerca del proceso vocal, cerrándose después la glotis posterior; este punto de contacto se debe a la acción dominante del músculo CAL, por lo tanto, si se debilita esté músculo con toxina botulínica el granuloma puede disminuir de tamaño. De cualquier forma, aunque este tratamiento ha sido efectivo, no es recomendado como terapia inicial en ningún caso.


BIBLIOGRAFÍA

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-         Sataloff RT. (2005) Structural Abnormalities  of the Larynx. En Sataloff RT (ed). Proffessional Voice. The Science and Art of Clinical Care (pp 1291-1307). San Diego- Oxford: Plural Publishing.

-         Ylitalo R. (2000). Clinical studies of contact granuloma in posterior laryngitis with special regard to esophagopharyngeal reflux. Stocholm,Sweden: Karolinska Institute.

-         Yonekawa H. (1988). A clinical study of Reinke´s edema. Auris Nasus Larynx,15, 57-78.

-         Zeitles SM., Hillman RE., Bunting GW., Vaghn T.(1997) Reinke´s edema: phonatory mechanism and management strategies. Ann Otol Rhinol Larungol, 106, 533-543

33 Comentarios

  1. 8-5-2011

    Me parecio muy interesante, con fotos muy ilustrativas. es bueno encontar espacios como este en el que uno pueda retroalimentarse para aclarar las dudas que a veces se tienen con ciertos diagnosticos.un abrazo. Gloria stella mejia

    • 8-16-2011

      Gracias por su comentario. Me alegro que le haya gustado mi página web.
      Un saludo

  2. 1-13-2012

    Soy logopeda y a veces cuesta visionar a los pacientes lo que pasa con su voz. Me parece una pàgina muy interesante y profesional.
    GRACIAS

    • 1-13-2012

      Me alegro que te haya gustado.
      Uno saludo y me tienes para lo que necesites

  3. 4-8-2012

    Gracias por esta completa información. Quisiera preguntarle si una rinoplastía afecta en la voz o en su resonancia en un cantante de ópera sobretodo si hay fractura de hueso para reducir el tamaño de la nariz.
    Gracias

    • 4-10-2012

      Si no hay afectación de la respiración nasal (alteración del tamañode los cornets y del tabique nasal) no suele haber cambio alguno en la voz.
      Un saludo

  4. 5-1-2012

    Gracias por esta Grandisima Informacion Dr. CASADO , estoy un poco preocupada , mi papa tiene mas de un mes afonico y es fumador, ayer fue al medico y le mandaron hacer una Tomografia a nivel del cuello, para determinar , pero el medico dice que tiene una lesion Importante . Me gusto esta pagina es muy completa con sus ilustraciones.
    Cualquier cosa lo mantendre informado de los resultados y me gustaria contar con su asesoria y comentarios u Mil Gracias.

    • 5-7-2012

      Gracias por su cometario y ánimos.
      Un saludo

  5. 10-4-2012

    Estimado Dr Casado de antemano lo felicito y agradezco por su pagina ya que es un gran aporte para muchos.
    Le cuento soy estudiante de fonoaudiologia de Chile y estamos realizando un trabajo en el área de voz sobre diferentes autores, a mi corresponde realizar una ficha técnica sobre usted para lo cual su pagina me ha sido de gran utilidad.
    Me gustaría saber que enfoque es el que usted utiliza y los contenidos que aborda.De antemanos muchas gracias.
    Saludos cordiales desde Chile.

    • 10-5-2012

      Muchas gracia por fijarte en mi y mi página
      YO me dedico a toda la especialidad de otorrinlaringología tanto de adulos como de niños. Mi tesis doctoral fue sobre patología de la voz y dentro de esto actualmete estoy profundizando en feminización de la voz.
      Creo que con esto, con mis libros y con mi págima te puedes hacer una amplia idea de mi trabajo. Si necesitas saber algo más concreto me lo puedes preguntar,
      Un saludo

  6. 11-20-2012

    ¡Enhorabuena por esta página!, Dr. Casado. Espero asistir a sus jornadas.
    Una pregunta: dónde puedo adquirir un vibrador laríngeo.
    Muchas gracias.

    • 11-22-2012

      Gracias por tu comentario.
      Hay un a empresa en Alcoy, teléfono 96-5544014 que los vende. Espero te sea de utilidad.
      Un saludo

  7. 1-22-2013

    Hola, visite su página, y me parece muy interesante, yo soy un ingeniero que vive en Temuco (Chile), y trabajo con mi voz, soy profesor de una universidad y capacitador (debo hablar mucho), hace 3 meses me opere un granuloma en la cuerda vocal izquierda, que no me daba problemas, ahora pasados 3 meses de la operación, estoy disfonico, me duele la zona de la operación, y mi tono de voz bajo al menos dos puntos, me cansa y me duele hablar, el médico me hizo una nasofibroscopia y me dijo “te salio otro granuloma”, lo vamos a tratar con esomeprazol y sino otra vez operación, que puedo hacer para recuperar mi voz, necesito trabajar y ahora estoy muy complicado y depresivo (quiero volver a hablar como hace 3 meses)

    Gracias por atender mi consulta

    • 1-25-2013

      Los granulomas son procesoso organicos que suelen reproducirse por que la causa esta relacionada con el reflujo gastroesofágico. El tratamiento con omeprazol y derivados debe ser a altas dosis y durante mucho tiempo (al menos tres meses), si aun así no mejro a lo mejor es la extirpación con laser diodo o CO2. Para casos muy puntuales puede vernir bien a una pauta de corticoides intramuscular.
      unsaludo

  8. 2-11-2013

    Dr. Casado tengo una pregunta para Vd. En Noviembre me operaron de Edema de Reinke y unos nódulos antiguos.La recuperación fué rápida, sin un solo dolor, 8 días sin hablar y al mes consulta con la foniatra que me indicó que ya debería estar haciendo rehabilitación con logopeda. Estamos en febrero y aun no he comenzado la rehabilitación. Mi pregunta es si puede dañarse la intervención con este retraso.Le agradezco su contestación de antemano, pues no sé

    • 2-16-2013

      El mejor tratamiento de slos problemas de voz es la cirugia seguida por la logopedia. Se aconseja no demorar la logopedis postoperatoria mas de 1 mes. Debes empezar ya.
      Un saludo

  9. 2-17-2013

    Queria saber cual es la importancia de la rehabilitación vocal pre y post cirugia laringea?

    • 2-22-2013

      Yo lo considero fundamental e imprescindible la mayoria de las veces.
      Un saludo

  10. 3-12-2013

    Hola! Me diagnosticaron hace un año una disfonía funcional, debido a la falta de mucosa en una de mis cuerdas vocales.

    A qué patología corresponde? No pude encontrar un caso similar en esta web.

    (Aparentemente las razones son el mal uso de la voz, la ingesta de elementos irritantes, y el reflujo nocturno. Lamentablemente el trabajo fonoaudiológico por tres meses no logró ninguna mejora del problema)

    Gracias!

    • 3-12-2013

      La disfonía funcional es un trastorno vocal debido al un mal gesto por mal uso o abiu¡so de la fonación que se caracteriza por no haber lesiones orgánicas en las cuerdas vocales. El RGE influye mucgo y el tratameinto es logopédico (en America fonoaudiólogo).
      Un saludo

  11. 5-8-2013

    Dr. muy buena su página. Quisiera contar con su opiniòn. Soy docente y profesora, desde hace unos meses tengo disfonía, estoy pasando por situaciòn de stress importante. Empecè a notar que días de agotamiento perdía la voz. Fui al Dr, me hicieron FIBROLARINGOSCOPIA y este es el resultado: Se destaca tumoraciòn quística en CV izq. en su tercio madio, con edema de mucosa del resto de la cuerda.Dicen los dres que con reeducaciòn de voz o ejercicios no se mejora que requiero microcirugía. Qué dice ud. Dr? Desde ya muchas gracias.

    • 5-11-2013

      Lo ideal es hacerte una estroboscoa y vercomo afecta esaformacion quistica al movimiento de las cuerdas vocales. Con esto se podra tener una decision mucho mas correcta.
      Un saludo

  12. 9-11-2013

    Hola Doctor,me gustaría hacerle una consults. Me han echo hoy una exploración de las cuerdas vocales con una cámara.Me la han introducido por la nariz.Creo que se llama exploración laringoscópica. Pues he estado muy molesta todo el día, en la parte de arriba de la fosa nasal por donde me han hecho la exploración. La sensación que tengo,es como si tuviera una herida interna. A continuación me ha empezado a doler la cuenca del ojo y toda parte izda de la cabeza.¿es normal? ó ¿me lo han hecho mal? Me tengo que repetir la exploración en 15 días y le he cogido un poco de miedo,Muchas gracias.

    • 9-12-2013

      A vecs pasa esto y suele ser reflejo de la manipulación nasal.
      No te preocupes
      Un saludo

  13. 10-21-2013

    Buenas noches Dr. encontré esta página investigando a cerca de lesiones en la mucosa oral. Mi hija de 5 años presenta una lesión tipo angiomatosa de color rojo que le apareció recientemente en la garganta y no tiene diagnóstico aún. Nos derivan de un especialista a otro y no nos dan una respuesta. por eso estoy preocupada y empecé a investigar. muchas gracias.

    • 10-22-2013

      Tendría que ver o una foto
      Un saludo

  14. 11-1-2013

    Saludos Dr Casado, tengo una inquietud frente a un paciente que presenta hiatus longitudinal y he centrado el tratamiento como una hipotonía cordal, leyendo he visto que puede deberse a una hipertonía y obviamente el abordaje es diferente. Como diferencio la tonicidad cordal? el paciente presenta ataque vocal brusco con escape de aire al final. Le agradecería su comentario.

    • 11-3-2013

      Precisa una estroboscopia

  15. 11-12-2013

    hola Dr Casado…me han diagnosticado edema de reinke, soy maestra, pero llevo solo dos años trabajando y no fumo, el caso es que me han mandado al logopeda y la logopeda dice que la cuerda vocal izq. está perfecta y que no cree que sea edema de reinke…¿qué puedo hacer?en cualquier caso, ¿esta patología se cura con logopeda o es necesario cirugia?
    gracias!

    • 11-15-2013

      Es raro un edema de reinke en un no fumador. Habria que hacer una estroboscopia laríngea y valorar.

      • 11-24-2013

        he ido a un otorrino de confianza el cual me ha hecho una estroboscopia laringea y me ha dicho que las cuerdas vocales están en perfecto estado…yo acudí en un principio porque me dolía mucho la garganta y tenía disfonia, las disfonías han desaparecido, pero el dolor sigue, ¿qué puedo tomar para el dolor? hago gárgaras de manzanilla amarga y el dolor pasa, pero al ratito vuelve…
        ¿puede ser que lo que tuviera en un principio fuere una laringitis?

  16. 1-12-2014

    Excelente página.Felicidades.
    Aprovecho para hacerle un consulta, hace 8 meses me realizaron una endoscopia donde me encontraron Esofago de Barret y H. Pilory, para lo q comencé el tratamiento, sin embargo al decimo dia de tratamiento presente dificultad para respirar, sentía q el aire no ingresa por mi larínge, o lo hacía muy poco, además de tener sensación de apriete en la zona laríngea, obstrucción e intensa sequedad en la naríz, tensión en toda la musculatura cervical anterior. Me hicieron una ecotomografía encontrando severa hipertrofia de cornetes, desvio de tabique grado 3 con espolón derecho, el cornete derecho se adhirió en pequeñas áreas al tabique; también me realizaron una fibrolaringoscopía encontrando: ambas cuerda vocales levemente edematizadas, aritenoides
    con leve edema y eritema, e hiperfunción del músculo interaritenoídeo.
    Recibí tratamiento estos ocho meses, con corticoides sistemicos, inhalatorios, antihistaminicos, antileucotrienos, nebulizaciones con epinefrina y tratamiento antireflujo. Pero no siento ninguna mejoría, persiste mi dificultad para respirar y la tensión laríngea.
    Ahora visite a un otorrino y me indicó q debe operarme la nariz, arreglar tabique y realizar la turbinectomia para despejar la naríz y poder ventilar mejor.
    Mi pregunta es: si la cirugía a la que quiere someterme el otorrino o solucionaría el problema de la laringe, cuerdas vocales y pligues aritenoepiglóticos???

    • 1-17-2014

      Tienes q mejorar la respiración por la nariz mediante septoplastia +turbinoplastia

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