El cáncer de laringe en la mujer

rehabilitación vocal, física y emocional

cancer-laringe-mujerMaría Heliodora Cuenca Villarín
Marina M. Barrio Parra

CAPITULO II – CÁNCER DE LARINGE EN LA MUJER – CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Dr. Juan Carlos Casado Morente (Marbella)
Dra. Mª Carmen Trapero Domínguez (Málaga)

I.-INTRODUCCIÓN:

El cáncer de laringe representa entre 1-2% de todos los tumores del organismo y el 30-40% de cabeza y cuello. Con esa tasa de incidencia puede parecer un tumor maligno poco importante, pero el problema en este tipo de neoplasia,  es la mutilación y el gran impacto social que ésta conlleva y que, todavía hoy, a pesar de los avances en su tratamiento, es preciso realizar para su curación.

Esta neoplasia es mas frecuente en varones, con una distribución por sexos de 4:1 que en España llega a ser de 10:1; relación que está cambiando actualmente por un pico de incidencia en la mujer debido al aumento del consumo de tabaco. Es el tumor de cabeza y cuello mas frecuente en Europa. La localización tumoral más frecuente en nuestro país es la supraglótica. La edad clásica de presentación es  la 6ª-7ª década de la vida, si bien en mujeres suele darse 10 años antes. Es muy raro observar una neoplasia laringea en menores de 30 años.

Si bien no se ha podido demostrar ningún factor etiólogico cierto, es evidente la asociación de la aparición de esta neoplasia con hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol. Los estudios clínicos demuestran una estrecha relación dosis-dependiente entre el tabaco, ya sea fumado o masticado,  y la presencia de cáncer de laringe. Hay aspectos relacionados con el consumo de tabaco en la mujer que merecen ser resaltados. El tabaco es consumido a diario en España por alrededor del 30-35% de la población de más de 15 años; es decir, la mayoría de la población española no fuma. En los últimos años ha disminuido mucho la proporción de fumadores, especialmente en varones, parcialmente compensado por un incremento en mujeres jóvenes. La edad media de inicio  al consumo son los 16 años.

El consumo de alcohol, de alguna manera, presenta una acción sinérgica sobre la capacidad carcinogénica del tabaco, y de otras sustancias, contribuyendo tanto a la aparición como al avance más rápido de la enfermedad.

Otros factores de riesgo asociados al cáncer de laringe son: laringitis crónicas de cualquier etiología (ya sea asociada a reflujo gastroesofágico o al abuso vocal), infecciones laríngeas  bacterianas por Treponema pallidum o  Bacilo de la tuberculosis, o bien víricas como por el virus del Papiloma humano, mala higiene de la cavidad oral y piezas dentarias en mal estado (factores muy frecuentemente asociados al tabaquismo y alcoholismo crónicos), exposición a algunos contaminantes industriales como benzopirenos y asbesto y déficit nutricional de vitaminas A y C.

II.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas varían en función de la localización tumoral

Los tumores supraglóticos, dan síntomas más tardíamente, y  se pueden confundir con los de una faringitis banal, pues son tan solo parestesias faríngeas, que el paciente describe como prurito, sequedad o sensación de pinchazo a punta de dedo o difuso, en forma de cuerpo extraño. Es importante no banalizar estos síntomas en pacientes con factores de riesgo predisponentes. Otros síntomas que suelen aparecer conforme la enfermedad avanza son odinofagia o disfagia (especialmente para sólidos), cambios de la voz en forma de faringolalia (voz gangosa o voz de “patata caliente”) por ocupación del vestíbulo laríngeo, y la clásica otalgia refleja del mismo lado de las molestias faríngeas.

Los tumores glóticos debutan con disfonía, que puede ser nueva, o bien, aparecer de forma progresiva y fluctuante hasta hacerse fija, en un paciente con laringitis crónica previa.

Los tumores subglóticos son muy silentes clínicamente en su inicio, puede aparecer disfonía si en su progresión afecta precozmente a la movilidad de la cuerda, pero el síntoma de inicio suele ser la disnea laringea con estridor, debido a su crecimiento circunferencial.

III.- DIAGNÓSTICO:

En la historia clínica se deben recoger las conductas de riesgo asociadas a la aparición de las neoplasias laríngeas, como tabaquismo, alcoholismo, enfermedad por reflujo gastroesofágico o laringitis crónicas previas de cualquier etiología. También es preciso detallar otras enfermedades concomitantes que nos pueden influir y limitar a la hora de decidir tratamientos posteriores, como hepatopatías crónicas avanzadas, cardiopatías o EPOC.

En cuanto a la exploración ORL, la iniciamos por la inspección y palpación cervical, buscando datos que nos den cuenta de la invasión de las estructuras cervicales laríngeas, con cambios de consistencia o fijación de la misma, así como la posible afectación de estructuras vasculares venosas y arteriales profundas del cuello. Palparemos cuidadosamente las áreas ganglionares submental, yugulodigástricas, yugulocarotídeas, supraclavicular y espinal, buscando posible adenopatías metastásicas. Recordemos que éstas pueden ser ipsi o contralaterales, estas ultimas especialmente en tumores supraglóticos.

La exploración sigue con la laringoscopia, bien sea indirecta, con el clásico espejillo de García, o bien fibroscópica. La laringoscopia, nos permite apreciar el aspecto macroscópico de las lesiones y delimitar su origen y extensión mucosa superficial. Además es la única manera de explorar un dato fundamental de la exploración como es la movilidad de las cuerdas vocales. Macroscópicamente, podemos apreciar 3 tipos de lesiones que se suelen combinar entre sí: vegetantes o exofíticos, ulceradas e infiltrantes. En caso de duda, se debe realizar una exploración microlaringoscópica directa con anestesia general.

Una vez realizados todos los pasos del diagnóstico clínico, y sospechando ante que tipo de lesión nos hallamos, se deben realizar las exploraciones complementarias para el estudio de extensión.

El diagnóstico definitivo de la neoplasia nos lo da el estudio anatomopatológico, bien sea de la biopsia y/o de una punción con aguja fina de las lesiones metastásicas, adenopatías o metástasis a distancia.

En el estudio de extensión de la lesión laringea se deben tener pruebas de imagen.La TACcervical nos da idea de la extensión tisular en profundidad y de las metástasis ganglionares.

IV.- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LARINGE:

Se exponen en este apartado de forma somera las diferentes modalidades de actuación en los diferentes estadios de las neoplasias laríngeas sin extendernos en las técnicas quirúrgicas que son tratadas de forma más extensa en el siguiente apartado de esta capítulo.

Haremos referencia a los distintos tratamientos del cáncer laringeo, supraglótico y glótico, en 3 momentos del diagnóstico: estadios localizado, localmente avanzado resecable y avanzado irresecable; asimismo comentaremos la tendencia actual para evitar el tratamiento quirúrgico intentando conservar la laringe.

Los objetivos del tratamiento en general son la curación del paciente con el mejor resultado funcional, el menor número de complicaciones y al menor coste posible.

1.-Tratamiento del cáncer de laringe es estadio localizado:

1.1.- El tratamiento del cáncer glótico en estadios localizados, comprende 3 modalidades terapéuticas: radioterapia, hemilaringectomía-cordectomía y resección transoral con láser. De los 3 tratamientos, el de mejor aceptación hoy en día para el carcinoma T1- T2 N0M0 de cuerda vocal es la radioterapia externa, pues parece permitir conservar una voz más funcional que la Cordectomía clásica o que la hemilaringectomía, aunque presenta el inconveniente que el tratamiento es más largo, más caro, y, en algunos pacientes, puede tener efectos secundarios asociados a radioterapia de diversa gravedad. No obstante, en los T2N0M0 la recidiva post-radioterapia es mayor que en los casos de intervención quirúrgica, y además, se deben tratar con laringectomía total estas recidivas. La cirugía glótica transoral con láser se presenta como alternativa en los T1N0M0, desde su presentación en 1975 por Strong, pues, en manos expertas, tiene unos resultados similares a la radioterapia, pero con una duración menor del tratamiento, menor coste y con menos efectos secundarios. No obstante, la cirugía láser no parece tan efectiva en caso de los T2N0M0, con un índice de recidivas en torno al 25% en caso de afectación de comisura anterior, y en muchos casos es necesaria la radioterapia post-cirugía.

En cuanto al tratamiento del cuello en el cáncer glótico en estadios iniciales, el índice de metástasis cervicales ocultas es tan bajo que lo más adecuado es un una conducta expectante con controles periódicos.

1.2.- El tratamiento del càncer supraglótico en estadio localizado puede comprender una laringectomía supraglótica horizontal o bien radioterapia. El tratamiento quirúrgico es de elección y  debe asociar, dado el alto índice de metástasis ganglionares silentes en esta localización tumoral, un vaciamiento cervical funcional bilateral profiláctico. Los resultados de la cirugía transoral con láser CO2 en carcinoma supraglótico, todavía son controvertidos y con mucha disparidad de resultados

2.- Tratamiento del cáncer de laringe localmente avanzado resecable:

El tratamiento de elección de los tumores de laringe (comprendiendo la supraglotis y glotis) localmente avanzado es la laringectomía total con vaciamiento cervical bilateral.

En cuanto a los tratamientos destinados a la preservación de órgano laríngeo se comentarán más adelante.

3.- Tratamiento del cáncer de laringe avanzado irresecable:

Por último, el tratamiento del carcinoma de laringe avanzado irresecable, comprende una serie de regímenes en los que se combinan radio y quimioterapia. La radioterapia se puede usar sola en forma paliativa, en pacientes que por su estadio o enfermedades concomitantes no sea posible un tratamiento más agresivo. La radioterapia externa radical con intención curativa, consigue sólo una tasa de curación del 20%, por lo que hoy en día se suele combinar con diferentes modalidades de tratamiento quimioterápico para mejorar los índices de curación.

4.- Tratamiento con preservación de la laringe:

Aparecen en 1987 como respuesta a la necesidad de ofrecer alguna alternativa frente a la mutilación que supone la pérdida de la voz y el traqueostoma permanente. Estos protocolos de tratamiento se basan en la utilización de quimioterapia y radioterapia en aquellos tumores que clásicamente se trataban con laringectomia total, reservando la cirugía como tratamiento de rescate.

El planteamiento general consiste en administrar quimioterapia  y valorar el grado de respuesta conseguido. En caso de conseguir una reducción tumoral satisfactoria se planteará un tratamiento con radioterapia. En caso de no conseguir una reducción tumoral satisfactoria, se considera que el paciente no es candidato a tratamiento conservador y se planteará cirugía (laringectomía total más vaciameinto cervical), que siempre será más dificultosa técnicamente, por las adherencias y fibrosis tisular secundaria a radioterapia, con frecuentes complicaciones como faringostomas por defectos de cicatrización tisular, hemorragia postoperatoria, o incluso la rotura carotídea.

El tratamiento de quimioterapia de inducción consiste en la administración de 3 ciclos de cisplatino 100mg/m2 seguidos por una infusión continua en 120h de 5-fluorouracilo 5000mg/m2, administrados cada tres semanas. En los pacientes con antecedentes de cardiopatía, isuficiencia renal o neuropatía, el tratamiento con cisplatino se suele sustituir por carboplatino. Tras completar el tercer ciclo se evalúa la respuesta, que si es favorable,  es decir  hay una respuesta local completa, se inicia tratamiento con radioterapia radical a una dosis de 70-74Gy.

La tasa de supervivencia es del 70% a los 2 años.

V.- CIRUGÍA DEL CÁNCER DE LARINGE

Comentaremos en primer lugar en que consiste la operación de la extirpación total de la laringe (Laringectomía total) y en segundo lugar trataremos sobres las difernets técnicas en las uqe sñólo se extirpa parte de la misma

1.-LARINGECTOMÍA TOTAL

INTRODUCCIÓN:

La Laringectomíatotal es aquella técnica quirúrgica, indicada en aquellos tumores endolaríngeos que no son tributarios de tratamiento conservador, que consiste en la extirpación de la laringe, desde la base de la lengua hasta la tráquea

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Con una intención didáctica la vamos a dividir en distintos pasos o tiempos, en los que destacaremos tres maniobras importantes:

Primer tiempo: Incisión de la piel
Se práctica una incisión desde aproximadamente2 cmpor debajo de una mastoides hasta el otro lado pasando  en la línea media a dos traveses de dedo de la clavícula. Esta incisión se denomina de Glück, o mejor, en honor de nuestro compatriota, de Tapia.

Segundo tiempo: liberación de la laringe
Se realiza una liberación inferior de la laringe mediante la identificación y sección de la musculatura prelaringea (músculos esternotiroideos y esterno hioideos) en su parte caudal. De esta forma queda expuesta el istmo de la glándula tiroidea, que se secciona y liga para acceder directamente a la traquea (figura 1). Algunos cirujanos realizan en este tiempo la apertura de la traquea y la consiguiente intubación traqueal.

La liberación superior de la laringe se consigue mediante la liberación de los músculos que se insertan el borde superior del hueso hioides (musculatura extralaríngea suprahioidea), es decir los músculos estilohiodeo, genihiodeo, milohioideo y digástrico (figura 2). Es esta zona hay que prestar atención para no lesionar la arteria lingual (principal nutrición de la lengua) y del nervio hipogloso (el responsable del movimiento de la lengua).

Sólo queda la laringe adherida por sus inserciones laterales al músculo constrictor inferior de la laringe, cuya sección de realiza a nivel del ala tiroidea. La tracción  y rotación de la laringe, mediante una erina, hacia delante y adentro facilita esta maniobra (figura 3). Se procede después de esto a despegar la mucosa faríngea de la cara interna del cartílago tiroides; esta maniobra se realiza en ambos lados y es crucial para conseguir suficiente mucosa faríngea que necesitaremos a la hora del cierre de la faringe (primera maniobra importante).

Es el momento de identificar y seccionar los pedículos laríngeos superiores (arteria, vena y nervio)

Tercer tiempo: Extirpación de la laringe

En este momento de puede iniciar la exéresis de la laringe propiamente dicha. Se empieza seccionando la traquea con bisturí, se recomienda realizar una incisión en “bisel” de la pared posterior de la traquea para crear un amplio traqueostoma (así el paciente pasados unos meses se podrá decanular sin riesgo de cierre del estoma traqueal). Una vez realizado este paso se sustituye la intubación oral por la traqueal.

En líneas generales le extirpación de la laringe se puede hacer mediante dos técnicas: de arriba abajo (técnica de Glück-Sorensen) o de abajo a arriba (técnica de Tapia). Nosotros solemos hacer la primera por que nos parece tener menos dificultad (figura 4). El cirujano principal cambia de posición y se sitúa a la cabecera del paciente, abre la faringe a nivel de la vallécula, apareciendo la epiglotis, que se tracciona hacia delante bien con un punto de seda o con una pinza de Allys. Con una tijera se va seccionando los repliegues aritenoepiglóticos en dirección craneo-caudal hasta llegar por debajo de los aritenoides. Una vez en este punto se secciona la mucosa interaritenoidea con bisturí para así separar y diferenciar definitivamente la vía aérea por delante, de la esofágica por detrás (segunda maniobra importante).

Ya sólo queda proseguir la disección de la mucosa faríngea hasta el nivel que hayamos seccionado en la traquea (figura 5).

4º tiempo: cierre de la faringe

Este tiempo lo consideramos la tercera maniobra importante, ya que en muchas ocasiones de esto depende la presencia de una fístula o faringostoma, que es la más temible complicación postoperatoria.

Se suele realizar una sutura en T terminando la zona de unión entre la rama vertical y la horizontal dela Tmediante un cierra en bolsa de tabaco.

Para proteger esta sutura solemos realizar otra de refuerzo constituida por los músculos constrictores que unimos entre sí en la línea media y cranealmente a la musculatura de la base de la lengua.

5º tiempo: Cierre por planos

Se coloca una aspiración continua mediante un drenaje a cada lado del cuello. Se cierra en dos planos: uno a nivel del tejido celular subcutáneo mediante sutura reabsobible y otro a nivel de la piel mediante sedas o grapas. Se fija la traquea mediante sedas a la piel en toda su circunferencia intentando, como dijimos anteriormente, dejar un traqueostoma lo más amplio posible (figura 6).

Se realiza un vendaje compresivo con venda elástica y se sustituye el tubo de intubación traqueal por una cánula de traqueotomía con balón insuflable para evitar la entrada de material sanguinolento en la vía pulmonar.

El paciente pasará el postoperatorio inmediato en la sala de recuperación, desde donde cuando estén las constantes vitales normalizada será trasladado a su habitación correspondiente.

2.-TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARCIALES EN EL CÁNCER DE LARINGE

Tener un cáncer de laringe no es sinónimo de padecer una laringectomía total. Existen muchas ocasiones en las que por la localización del tumor se puede extirpar éste sin necesidad de quitar la laringe completa.

Para diferenciarlas de la laringectomía total a todo  este conjunto de técnicas quirúrgicas se les denomina Laringectomías Parciales. Tienen dos ventajas fundamentales: no requieren estoma traqueal permanente y no pierden el mecanismo fisiológico de la fonación ( si bien su voz adolece de calidad es perfectamente útil para su esfera socio-labotral)

Muchas son la intervenciones laríngeas de tipo parcial, a continuación se describen las más frecuentes.

2.1.-Cordectomía o glotectomía (Figura 7)

Es la técnica quirúrgica que consiste en la extirpación sólo de la cuerda vocal afecta mediante la apertura del cartílago tiroides por la linea media (esto se llama laringofisura).

Esta indicada en el caso de cáncer de tercio medio de la cuerda vocal  móvil, sin        extensión a ventrículo ni a subglotis.

2.2.-Laringectomía Fronto-lateral( Figura 8 )

Consiste en la extirpación de la cuerda vocal afecta y del segmento de cartílago iroides que afecta a la comisura anterior.

Está indicada en cáncer de cuerda vocal móvil que afecta a la comisura anterior.

2.3.-Hemilaringectomías(Figura 9)

Son un conjunto de técnicas en las que se reseca toda o casi toda un ala tiroidea y toda la cuerda vocal, incluyendo el aritenoides; en algunos casos se puede resecar también parte del cricoides. Según la combinación  de estas resecciones son conocidas la técnica de Som, de Ogura, de Hautant, de Guerrier y de Glück-Sorensen.

Está indicada en los cáncer que afecta a cuerda vocal móvil o con movilidad disminuida con leve extensión supraglótica o subglótica

2.4.-Laringectomía supraglótica(Figura 10)

Se trata de la intervención que extirpa la parte de la laringe situada por encima de las cuerdas vocales (recordamos que el espacio comprendido entre las cuerdas vocales se denomina glotis) y por debajo de la base de la lengua.

Está indicada en cáncer de laringe situados en: cara laríngea y lingual de epiglotis, pie de epiglotis, banda ventricular y repliegue ariteno-epiglótico.

2.5.-Laringuectomías reconstructivas(Figura 11)

Esta técnica consiste en una extirpación de estructuras similar a la laringectomía supraglótica pero manteniendo la epiglotis y el hueso hioides y extirpando el cartílago tiroides totalmente. Esta intervención tambien se denomina Cricohioidoepiglotopexia (Laringectomía reconstructiva de Majer-Piquet). En algunas ocasiones en función de la localización del cáncer esta técnica su puede cariar, así se puede  extirpar también la epiglotis y se denomina Criohioidopexia (u Laringectomía reconstructiva de Labayle); o sólo se extirpa la quilla tiroidea y la epiglotis se desciende suturándose a los dos bordes del cartílagi triroideo (laringcetomía reconstructiva de Tucker).

La indicación de la laringectomía reconstructiva sería en aquel cáncer de laringe que afecta a la comisura anterior, tumores incipientes de ventrículo de Morgagni (es necesario que la banda ventricular esté indemne) y en tumores de ambas cuerdas vocales (la inmovilidad de las cuerdas vocales no contraindica la intervención).

2.6.-Laringectomía tres cuartos(Figura 12)

También llamada “near total”. Es una técnica radical que requiere traqueotomía permanente al igual que la laringectomía total pero conserva la voz sin el uso de ningún tipo de prótesis. Se puede considerar como una laringectomía supraglótica  a la que se le añade la resección de un aritenoides y la correspondiente cuerda vocal.

Estaría indicada en aquel cáncer supraglótico con afectación del ventrículo llegando a una cuerda vocal sin fijarla.

VI.- EL CÁNCER DE LARINGE EN LA MUJER EN LA PROVINCIA DE MÁLAGA

Recientemente hemos realizado un trabajo cuyo objetivo es dar a conocer la incidencia y las características que presenta el cáncer de laringe en la mujer en nuestro medio, concretamente en la provincia de Málaga..

Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo de pacientes de sexo femenino diagnosticadas de cáncer de laringe en Málaga entre los años 1999-2009,  registrándose un total de 22 casos..

Para el proceso de recogida de datos se elaboró una ficha con 9 variables, que fueron cumplimentadas  a través de la historia clínica.

Las variables estudiadas fueron: edad, antecedentes personales, clínica, localización, estadiaje tumoral, tratamiento, evolución y tasa de superviviencia

En cuanto a la edad, la máxima incidencia se presenta entre la quinta y la sexta década de la vida, no existiendo a este respecto diferencias con la edad de aparición en el hombre (Fig. 1)

distribucion por edad cancer de laringe en la mujer

Fig.1: De los 22 casos, 7 se encuentran recogidos entre los 40- 50años. Seguido en frecuencia por el grupo de los 51-60 años

En cuanto a los antecedentes personales, que fueron recogidos como exposición a factores tóxicos ( alochol y tabaco) se evidenció que el consumo de tabaco aparecía en la mayor parte de pacientes diagnosticas de cancer de laringe(Fig. 2), mientras que con respcto al consumo de alochol no se encontró una relación directa (Fig.3)

porcentaje de fumadoras en mujeres laringectomizadas
Fig.2: 17 de las pacientes eran fumadoras
porcentaje de consumo de alcohol en mujeres laringectomizadas
Fig.3: Sólo 2 casos de consumo alcohol

En cuanto a la localización se ha podido observar en nuestro estudio que existe un claro predominio por la localización supraglótica, representando el 63,63% (Fig.4)

gloticos
Fig.4
  • El síntoma principal de estas pacientes fue la disfagia y la odinofagia, ambos se presentaron en más de la mitad de las pacientes ( 68,18%)

Otros síntomas    que también aparecieron pero en menor medida fue la otalgia refleja y el sindrome constitucional. Esto queda reflejado en el siguiente gráfico

 
  • El estadiaje de estos tumores en el momento del diagnóstico queda reflejado en la fig. 5. Como se observa, vemos que la mitad son T1-T2  de forma equivalente  y la otra mitad lo constituye fundamentalmente T3 con un 45% y un 5% son T4

 

Fig.5
Fig.5

 

  • El tratamiento aplicado a estas pacientes fue principalmente cirugia complementado con radioterapia, le siguen en frecuencia las técnicas raioterápicas exclusivamente y la cirugia sin tratamiento complentario, también se registró un caso en el que se aplicó tratamiento combinado de Radio+ quimio+ cirugia de rescate. Fig. 6

 

En cuanto a las técnicas quirúrgicas aplicadas fue la laringectomia total la que se realizó en la mayor parte de los casos, seguido en frecuencia por la técnica supraglótica y se registró un caso de cordectomia. (Fig.7)

Si analizamos la actuación a nivel cervical en las técnicas quirúgicas, se presentaron 9 casos de VCF y 2 casos de vaciamiento radical de un lado asociado a funcional del otro. (Fig.8)

Fig.6
Fig.6
Fig.7
Fig.7
Fig.8
Fig.8
  • Referente a la tasa de supervivencia, se registraron en los 10 años de seguimiento cuatro casos de fallecimiento, por lo que la tasa de supervivencia en nuestro trabajo se estableció en torno al 81,8%
  • Con respecto a la evolución a lo largo de estos diez años de seguimiento en consulta, se constató cuatro casos de recidiva tumoral, que se presentaron a nivel local ( estoma) en tres de los casos y uno de ellos fue a nivel pulmonar.

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